覃塘区医疗保障局2024年工作总结及2025年工作计划

2024年，在区委、区政府的领导和市局的指导下，覃塘区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕巡察办反馈问题进行整改，落实区委、区政府的中心工作，积极推动各项工作有序开展，推进覃塘区医疗保障事业高质量发展，现将有关情况汇报如下：

一、2024年工作开展情况

（一）全面加强党的建设，筑牢医保发展之基

一是坚持“第一议题”制度，认真学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，不断提升党员干部综合素质。二是贯彻党纪学习教育，落实全面从严治党，通过党员自学和“三会一课”开展党纪学习教育，不断巩固拓展中央八项规定精神，弘扬新风正气。三是开展警示教育，组织党员观看警示教育片，引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。

（二）坚持以人为本，切实增进医保领域民生福祉

一是多措并举巩固全民参保成果。我局锚定基本医保覆盖全民的目标，多措并举扎实推进2024年度城乡居民医保征缴工作。2024年度覃塘区城乡居民基本医疗保险应参保人数505200人，截止12月31日已参保人数495188人，参保率为98.02%。

 二是落实政策做好医保待遇保障。2024年1月至12月，全区城乡居民医保总报销约54612.91万元（其中：基本医疗报销46867.58万元，大病保险报销4976.93万元，医疗救助2768.39万元），惠及约141.03万人次。通过保持参保缴费和医疗待遇业务平稳运行，确保居民看得起病、就得起医，使医保各项惠民政策落到实处，有力减轻了群众的医疗费用负担。

（三）坚持精准施策，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接

一是落实医疗保险应参尽参。截至2024年12月31日，2024年度覃塘区脱贫人口和监测对象总人数为42759人，应参保42759人。已参保42692人，参保率99.84%。2024年覃塘区医疗保障局对低收入人群实施全额代缴或差额缴费政策，目前已有54679名特殊困难群众享受到参保补助政策，切实减轻了参保压力，实现应保尽保。  

二是实现医保待遇应享尽享。截止12月31日，覃塘区脱贫人口和监测对象住院结算13086人次，基本医保报销4096.79万元，大病保险报销722.90万元，医疗救助报销896.67万元；门诊特殊慢性病结算26168人次，基本医保报销998.53万元，大病保险报销130.14万元，医疗救助报销154.67万元。截止12月31日覃塘区共审批通过依申请医疗救助188人，救助金额152.60万元。大大缓解了困难群众医疗费用负担，有效防止因病返贫致贫。

三是做到监测信息应推尽推。每月定期推送高额医疗费用人员信息给农业农村局和民政局，用于排查纳入监测对象或民政对象，有效防范因大病重病导致家庭困难而出现致贫返贫现象，助力巩固脱贫攻坚成果。截止12月底，共筛查出年内个人医疗费用5000元以上的脱贫人口和农村低收入人口共1068人、年内个人医疗费用1万元以上的普通农户共4423人。

（四）坚持底线思维，不断规范医保基金监管使用

一是使用“互联网+监管”及医保基金稽核智能化监管系统，根据自治区配置的监管规则，针对超医保限定范围用药、重复收费等方面的疑点问题进行审核。2024年1月至12月，通过智能审核监控查出疑点违规数据344条，两定机构对智能监控下发疑点进行申诉33条，终审疑点数据301条，初审提示违规医保基金1.31万元，通过智能监控终审拒付或（追回）医保基金0.19万元，智能监控系统终审拒付或（追回）定点医药机构数量9家。

二是开展各项监管检查。通过督促各定点医疗机构开展自查自纠以及联合卫健、市场监管局等部门对各定点医药机构开展专项联合整治检查、日常巡查等方式实施监管，2024年1月至12月，共检查定点医药机构176家（其中定点医疗机构18家，定点零售药店35家，纳入医保支付范围的村卫生室123家），共追回违规医保基金347.37万元，自查自纠清退227.92万元。

三是开展行政执法。2024年处理案件3件：1.针对贵港荷城医院逾期未履行行政处罚决定的，严格按照办案程序向覃塘区人民法院申请强制执行；2.针对大岭村卫生室案件：追回骗取的医疗保障基金金额4.26万元，并处以17.04万元罚款，暂停该卫生室10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，及时整理问题线索移送覃塘区纪检监察，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。3.对自治区飞检对象贵港神康精神病医院作出不予处罚的行政处理决定。

（五）坚持抓经办服务能力建设，提升医保公共服务水平

一是打造优质服务窗口。落实一次性告知制、首问负责制，为群众提供良好办事环境。截止12月31日，医保局窗口共接受各类事项分别有：受理件5308件，办结件5308件（其中：即办件4020件，承诺件1288件），网办率达100%；业务办理评价率100%，满意度100%，未出现差评办件。

二是推进“一件事一次办”事项跨域办理、跨层联动、全市、区、省通办。截止12月31日，办理了全市通办18件、全区通办13件、跨省通办1421件。通过全程网办、异地代收代办、多地联办等方式实现就近可办、随处可办，让群众办事不再受地域和层级限制。

三是积极打造“医保+”经办服务，提升经办服务精准度。截止12月底，辖区内9家二级及以下医疗机构完成“医保服务站”示范点建设并投入使用，6家定点零售药店完成“医保之家”的建设并投入使用。“医保服务站”、“医保之家”正式使用以来，累计接待参保群众约27244人次，有效地解决参保群众就医购药过程中遇到的“急难愁盼”问题，开启了覃塘区“医保+”精准经办服务新篇章。

（六）坚持以人民为中心，持续深化医保改革工作

一是持续深化医保支付方式改革。完善以DRG付费方式为主的多元复合式医保支付方式改革，积极巩固DRG改革的成效，同时积极研究紧密型县域医共体医保支付方式改革工作。

二是集中带量采购工作稳步开展。认真做好集团药品、耗材采购，指导辖区内定点公立医疗机构开展国家与自治区组织的集中带量采购工作。截止2024年12月31日，覃塘区完成国家、自治区集中采购共782个药品和79类医用耗材集采结果落地执行，预付结算周转金累计支付697.50万元，结余留用涉及资金共446.74万元；2024年12月31日，覃塘区药品网采率为99.88%，医用耗材网采率为91.46%，全区公立医疗机构药品及医用耗材网采率均达到90%、80%以上。

二、存在困难和问题

（一）基金监管力量薄弱。虽设立基金监管股负责医保基金监管工作，但缺少专业人员，对定点医药机构医保行为监管，专业性较强，需耗费大量的时间和精力，医药卫生人才招聘困难，难以满足高频次、深专业的现场检查工作任务。

（二）医保政策宣传仍需加强。虽然采取了多种方式强化医保政策的宣传，但由于医保政策复杂多样，涉及面广，相关的具体规定调整较为频繁，群众对医保政策的理解度和接受度还有待提高，还需加大对医保政策的宣传解读力度。

三、2025年工作计划

(一)坚持党建引领，持续推进党风廉政建设

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神。坚决做到“两个维护”，强化责任担当。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。聚焦群众医保领域急难愁盼问题，坚持标本兼治，解决医保工作中存在的问题，以党风廉政建设和反腐败斗争新成效持续推进覃塘医保事业新发展。

（二）保持参保征缴和待遇保障工作平稳运行

继续扎实做好2025年度全民参保、医保政策宣传工作，确保如期完成“十四五”规划参保目标，同时落实政策做好医保待遇保障工作，更好地发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障作用。强化部门协作，进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，助力巩固脱贫攻坚成果。

（三）加强医保基金监管，全方位维护基金安全

继续组织开展辖区定点医疗机构的医保基金全覆盖检查，督促各定点医药机构开展自查自纠工作；积极配合国家以及自治区、贵港市医保局完成医保基金监管飞行检查、现场交叉检查、打击欺诈骗保“百日行动”及配合市局开展医保定点零售药店专项整治工作任务；继续加强医保政策相关法律法规宣传，强化医保基金社会监督，积极营造全社会重视、关心、支持我区医疗保障事业发展和维护医保基金安全的良好氛围。

（四）积极完善医药管理各项服务

深入推进医保支付方式改革，推进紧密型县域医共体医保支付方式改革；持续加强对医疗机构药品、医用耗材集中带量采购各环节的监管，推进药品、耗材集中招标采购工作，配合上级医保部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购工作；落实“双通道”管理机制。