荷城街道郁林社区现代城小区 “12•27”坍塌伤亡事故调查报告

2024年12月27日13时30分，港北区应急管理局值班室接到荷城街道报告称，郁林社区现代城小区工人在货车上卸防火门的过程中，发生防火门坍塌事故，1人死亡。接报后，港北区应急管理局派遣工作人员赶赴现场核实、处置。

根据有关法律法规，港北区人民政府成立了荷城街道郁林社区现代城小区“12•27”坍塌伤亡事故调查组（以下简称事故调查组），由区政府办公室、区应急局、区住房城乡建设局、市公安局港城派出所、区人力资源和社会保障局、区总工会和荷城街道办事处派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查，认定荷城街道郁林社区现代城小区“12•27”坍塌伤亡事故是一起生产安全责任一般事故。

一、事故基本情况

（一）有关单位概况

广西安本门业有限公司，成立于2016年11月17日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人李某桂，注册资本叁仟壹佰万圆整，经营范围包括钢质防火门、钢木质防火门、防火窗、铝合金窗、防火卷帘门、无机防火卷帘门、木质门、防火涂料、防火玻璃、钢质防护门生产、销售、安装；防火材料、单板、胶合板、木方条的生产、销售（除依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）有关合同签订情况

1．《贵港现代城一期项目（1＃、2＃、3＃、5＃、10＃楼）防火门材料采购供应合同》。2024年10月22日，贵港大龙置业有限公司（订货方）与广西安本门业有限公司（供货方）签订《贵港现代城一期项目（1＃、2＃、3＃、5＃、10＃楼）防火门材料采购供应合同》。

2．《安全生产协议书》。2024年11月1日，岑某红代表广西安本门业有限公司与总包单位广西建工集团第一安装工程有限公司签订《安全生产协议书》。

（三）事故发生经过和事故救援情况

1．事故发生经过

根据事故现场有关人员陈述，结合事故现场有关人员提供的音像资料：

货车司机韦某福在网络平台接单后，驾驶货车（桂RRK5XX）到广西安本门业有限公司装载防火门并送往贵港现代城小区工地。

2024年12月27日7时02分，韦某福驾驶装载防火门的货车（桂RRK5XX）到贵港现代城小区工地门口，不清楚卸门地点，于是打平台预留的电话号码（岑某红电话），由岑某红电话引导韦某福把货车开到卸门地点。

8时许，岑某红及其聘请的潘某烈、潘某启、潘某放、潘某伍等4名卸门工作人员到达货车停放地点，　4人互相配合开展卸门作业，从货车上卸下防火门及配件，放在货车旁边的空地上，等候叉车过来再转运到3＃楼电梯口。

8时10分许，岑某红打电话给谭某乐（叉车出租者、叉车操作人），请谭某乐开叉车搬运防火门。

9时许，谭某乐开叉车到达卸防火门现场时，卸门人员已经从货车上卸下来部分防火门。

根据岑某红安排，卸门人员配合叉车先把卸下的防火门搬运到3＃楼电梯口。由潘某伍、潘某启2人负责把叉车送到电梯口的防火门搬进电梯，送到各层的临时存放点；潘某烈、潘某放2人在卸门点负责把门板装上叉车，由叉车搬运到电梯口。

潘某烈、潘某放、谭某乐把卸在空地上的防火门搬运完毕后，接着搬运货车上的防火门板。

谭某乐操作叉车对准货车厢尾部，把货叉前端搭在货车厢尾的边沿上。熄火，下车。

潘某烈、潘某放2人在货车厢内，轮流背门板装到叉车的货叉上。每人一次背一块，靠近货叉时，转身，背对货叉，将门板竖放在货叉上。装好约30块，谭某乐用绑带固定后，把门板叉到3＃楼电梯口。

当最后一叉装到差不多一半时，岑某红因需签收货单，离开现场到仓库去找笔。

11时30分许，潘某烈在货叉上放了第26扇门板后，发现放在货叉上的门板往车厢方向倾斜，就站在正面扶住。同时，安排潘某放继续背门。潘某放在车厢准备背门板时，听到“嘭”的一声，扭头一看，货叉上的防火门板已经倾倒，压在潘某烈身上。

2．事故救援情况

事故发生后，在旁边的谭某乐立即爬上货车厢，和潘某放一起救人。倒下的门板很重，两人无法把门板抬起。这时，岑某红正回到现场，看到事故已经发生，大喊“救命”。在附近工作的人员听到呼救，立即赶来救援。众人合力抬起门板，把压在门板下的潘某烈移到车厢左侧。

潘某烈被救出来时，尚有意识。

岑某红打120电话求救，并向有关负责人报告事故。之后，到工地门口接应120医护人员。

潘某放打电话通知潘某启。潘某启和潘某伍接到电话后，赶到现场。潘某启等人看到潘某烈已经昏迷，在货车厢上轮流进行人中穴按压施救。

12时许，120医护人员到达现场。现场人员协助医护人员把潘某烈抬上救护车，医护人员立即进行抢救。

潘某启电话通知潘某烈家属。

因潘某烈伤势过重，经抢救无效死亡。救援工作结束。

市公安局港城派出所、荷城街道办事处、荷城街道郁林社区、区应急局等单位的工作人员陆续到达现场处置。

（四）现场情况

1．事故发生当天的天气情况：小雨转晴，最高气温13℃，最低气温10℃，北风3级。事故发生时，小雨。

2．事故发生现场有关情况：事故现场位于贵港现代城小区3＃楼东北侧的建筑材料集散处空地。货车桂RRK5XX头朝北尾朝南停放，车厢后挡板打开。叉车停在后面，货叉搭在货车厢尾边沿上，货叉上的门板倾倒21扇，未倾倒5扇。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者潘某烈，系现代城小区防火门搬卸临时工。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB／Ｔ6721）核定，事故造成直接经济损失100余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

现场人员把潘某烈救出后，岑某红立即向单位有关领导报告事故。

12时34分，潘某烈家属报警。

12时38分，市公安局港城派出所到达现场处置。

13时30分，港北区应急值班室接到荷城街道事故报告，组织工作人员赴现场核实、处置。

14时25分，港北区应急管理局分别向港北区委办、区委政法委以及贵港市应急管理局报告事故。

（二）事故善后情况

2024年12月31日，经贵港市港北区荷城街道社会综合治理中心调解，有关责任单位向死者家属赔偿45万元。

（四）事故应急处置评估

在事故应急救援过程中，现场附近人员迅速开展救援，众人合力抬起压在潘某烈身上的防火门板，及时将受伤的潘某烈移出，未造成事故扩大。

在应急救援处置过程中，港北区有关部门和港北区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息上报及时；各级政府、相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。

三、事故发生的原因

（一）事故直接原因

潘某放、潘某烈安全意识淡薄，未采取有效的安全措施，把防火门板直立放在货叉上，导致倾倒。潘某烈发现门板出现倾倒征兆时，不主动避险，冒险处置，被倒塌的门板埋压，造成事故。

（二）事故间接原因

1．广西安本门业有限公司。对安全生产工作不重视，未按照规定落实安全生产主体责任，未建立安全生产管理制度。未按照规定对卸门从业人员进行必要的安全生产教育和培训，未告知卸门从业人员与作业有关的潜在事故风险和应急处置措施。卸门作业人员不熟悉安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不清楚把防火门直立在叉车货叉上可能存在倾倒的风险；门板倾倒时，潘某烈不清楚盲目处置可能导致灾难性后果。未按照规定建立事故隐患排查治理制度，未开展事故隐患排查治理工作，对存在的卸门从业人员未经安全生产教育和培训、管理人员不具备相应的安全生产知识和现场管理能力等事故隐患，未及时发现并消除。对事故负有责任。

2．谢某宇。广西安本门业有限公司派驻现代城小区工地项目负责人，未按照规定履行项目负责人的安全生产管理职责。未按照规定建立项目的安全生产规章制度和操作规程；未按照规定对相关从业人员进行安全生产教育和培训；未按照规定检查卸门作业的安全状况，没有及时消除卸门过程中存在的事故风险。对事故负有责任。

3．岑某红。广西安本门业有限公司派驻现代城小区工地项目现场管理人员，不具备安全生产知识和现场管理能力，未按照规定履行安全生产管理职责。现场组织工人卸货前，未对卸门人员进行必要的安全教育培训；没有能力对卸门作业存在的事故风险进行辨识；没有发现并消除搬卸作业现场事故隐患；对事故负有责任。

4．潘某烈、潘某放。现代城小区工地防火门搬卸工人，未经安全生产教育和培训，不具备必要的安全生产知识，不清楚卸门作业存在的危险因素，不掌握本岗位的安全操作技能。潘某烈安全意识淡薄，在防火门板发生倾斜即将倒塌时，不主动避险，盲目冒险处置，被倒塌的防火门板埋压。对事故负有直接责任。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）不予追究责任人员

1．潘某烈。对事故的发生负有直接责任，根据安全生产法律法规的有关规定，依法应当追究责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究其法律责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

2．广西安本门业有限公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，建议由应急管理部门对其处三十万元以上一百万元以下的罚款。

3．谢某宇。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

（三）其他处理建议

4．潘某放。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由广西安本门业有限公司依照有关规章制度对其给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。   

5．岑某红。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由广西安本门业有限公司依照有关规章制度对其给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

五、事故主要教训

（一）没有落实企业安全生产主体责任，法治观念淡薄。广西安本门业有限公司未按规定落实安全生产主体责任，主要负责人和有关负责人法治观念淡薄，对生产安全不重视。主要负责人、相关负责人未依法履行安全生产管理职责，不组织制定安全生产责任制等安全生产管理制度，对本单位安全生产状况不检查，对存在的风险不管控，对隐患不排查治理。安全生产工作没有坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，没有从源头上防范化解安全风险。

（二）相关负责人安全生产知识欠缺，管理能力薄弱。广西安本门业有限公司相关负责人，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，缺乏风险分析研判能力。没有制定危险辨识、风险评价、风险控制等方案或制度，没有组织开展危险辨识，不清楚本单位生产经营过程中存在的风险。缺乏相关管理知识，未能采取有效措施防范和管控作业过程中的风险和漏洞。违反安全操作规程的作业行为没有得到及时纠正和制止。

（三）没有按照规定开展必要的安全生产教育培训。广西安本门业有限公司没有建立安全生产教育和培训制度，没有按照安全培训规定对从业人员进行必要的教育培训。从业人员不具备货物装卸作业风险的辨识、控制、应急处置和避险能力，安全意识不强。

六、事故整改和防范措施建议

荷城街道郁林社区现代城小区“12•27”坍塌伤亡事故的发生，教训十分深刻。为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故发生，特提出以下防范和整改措施建议：

（一）有关生产经营单位要严格落实安全生产主体责任

广西安本门业有限公司要增强法治意识，深入学习《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，将法治意识融入安全生产全过程，坚决扛起安全生产主体责任，明确主要负责人、管理人员和作业人员的安全职责，把安全标准落实到每个环节、每个岗位，形成全员参与、全域覆盖的安全管理体系。同时，要健全风险防控体系，相关负责人要全面分析研判搬卸货物作业存在的安全风险，向作业人员进行安全交底并提出注意事项。加强作业现场动态监管，通过标准化操作、风险分级管控和常态化巡查，确保隐患早发现、快整改。加强隐患排查治理，及时消除作业现场安全隐患。

同时，建立并完善企业的安全教育培训制度，加强从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，针对不同岗位特点开展分层分类培训，强化作业现场岗位安全操作规程、应急处置和风险辨识等核心内容，确保员工掌握必备的安全技能。特别是中小企业要对临时聘用人员加强安全生产教育和培训，对作业人员进行安全教育培训后方可安排上岗作业；加强新入职员工及临时聘用人员的管理；指导作业人员做好安全防护措施，杜绝违章指挥、违规操作。

（二）有关行业监督管理部门要强化安全监管

相关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，加强安全生产法律法规和国家标准或者行业标准的宣传，提升本行业、领域企业的安全生产法律法规意识。也要切实履行安全监管责任，依照安全生产法律及有关法规，加强对本行业、领域内的安全生产工作实施监督管理；要对事故单位的相关责任人员进行约谈，督促其落实安全生产主体责任，防止此类事故的再次发生。