覃塘区黄练镇台泥公司“8·11”一般高处坠落事故调查报告

2024年8月11日14时许，由盐城市华鑫高空建筑防腐有限公司承包的台泥（贵港）水泥有限公司4#水泥库清库工程项目，发生一起高处坠落事故，导致1名清库工人不慎死亡，直接经济损失161万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，为查明事故原因，吸取教训，经区人民政府同意，于2024年8月16日成立了事故调查组，由区应急管理局牵头，区纪委监委、区总工会、市公安局覃塘分局、区工信局、黄练镇人民政府等作为成员单位。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。

经调查认定，覃塘区黄练镇台泥公司“8·11”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及其相关概况

1.盐城市华鑫高空建筑防腐有限公司基本情况

盐城市华鑫高空建筑防腐有限公司（以下简称华鑫公司）成立于2007年3月2日，类型：有限责任公司，营业期限：2007年3月2日至2027年2月28日。注册资本：5066万元整，公司住所：盐城市城南新区新都街道中南世纪城一期2B2-414--417室（CND），法定代表人：李**，营业执照统一社会信用代码：913209137983422288，经营范围：高空构筑物建筑、维修、防腐、保温、安装、清洗、拆除、防水堵漏，电缆整治、防水封堵，砼钻孔，构筑物滑模，化学锚固；新建烟 囱；烟囱脱硫改造；防腐蚀地坪施工；水电、轻钢结构安装；市政工程、房屋 建筑工程、土石方工程、绿化景观工程、公路工程施工；起重设备安装；普通货物吊装、搬运、装卸服务（除港口经营）；建筑设备安装、租赁；建材、金属材料、化工原料及产品（除危险品）批发、零售。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动）

华鑫公司安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字［2009］090004，许可范围：建筑施工，有效期：2023年10月19日至2026年11月29日。

2.台泥（贵港）水泥有限公司基本情况

台泥（贵港）水泥有限公司（以下简称台泥公司）成立于2005年12月28日，类型：有限责任公司（外国法人独资），营业期限：2005年12月28日至2055年12月28日。注册资本：33287.59万美元，公司住所：广西贵港市覃塘区黄练镇黄练峡，法定代表人：吕**，营业执照统一社会信用代码：914508007717496937 ，经营范围：矿产资源（非煤矿山）开采；水泥生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：港口货物装卸搬运活动；固体废物治理；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；货物进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

3.事发部位基本情况

事故发生地点位于台泥公司4#水泥库（图1），库容15000吨，库高53米，直径18米。

2024年4月17日，华鑫公司与台泥公司签订了费用为人民币26万元整的“贵港厂4#水泥库清库工程”，双方约定工期为100天，并签订了安全生产管理协议。华鑫公司提供了公司营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证、安全生产考核合格证书、特种作业人员资格证、保险单等。清库工程于7月8日开工，8月11日当天现场施工人数为4人。

图1

4.相关人员情况

（1）死者：徐**，男，40岁，户籍：江苏省盐城市城南新区伍冈村***，身份证号：******************，华鑫公司工人，8月11日4#水泥库清库作业人员；持有“中华人民共和国特种作业操作证”，作业类别：高处作业，有限期：2019年11月15日至2024年11月14日，特种作业证已于2022年10月8日在江苏省应急管理厅完成复审。

（2）张**，男，华鑫公司工人，8月11日4#水泥库清库作业现场施工负责人、安全监护人。

（3）李*，男，华鑫公司项目经理，4#水泥库清库作业项目负责人，持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的“建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员考核合格证书”。

（4）覃*，男，华鑫公司临时雇佣人员，8月11日当天负责在4#水泥库下料口清理打扫工作。

（二）事故经过

2024年8月11日，台泥公司按规定对当天的4#水泥库清库作业进行审批，并对华鑫公司清库作业相关人员张**、徐**、覃*等4人进行每日作业前安全教育培训及施工前危害告知。14时，张**、徐**、覃*等4人在做好作业前准备后开始下午的工作。张**负责在4#水泥库人孔门处监护，徐**负责在4#水泥库内的减压锥外侧平台（图2）清理，覃*与另一名工人负责在4#水泥库下料口清理打扫。

14时10分许，徐**进入库内作业。14时15分许，张**用对讲机呼叫徐**，但无回应。张**立即入库查看但未发现徐**，呼叫亦无人回应。14时17分许，张**打电话向李*报告情况，并电话呼叫覃*和另一名工人一起到库底尝试将钢仓水泥放出，几人放出一部分料后发现徐**卡在出料口。

14时23分许，李*打电话通知台泥公司，台泥公司接到通知后立即组织人员进行救援，并拨打119救援电话和120急救电话求救。15时56分许，救援人员将徐**救出，此时未见身上系有安全绳和安全带，经医护人员现场确认已无生命体征。

图2

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成徐**死亡，直接经济损失161万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，8月11日14时23分许，台泥公司拨打119救援电话和120急救电话求救。14时50分许，台泥公司向覃塘区应急管理局电话报告事故。15时30分许，台泥公司向黄练镇人民政府电话报告事故。16时32分，黄练镇人民政府向覃塘区人民政府、覃塘区应急管理局报告了事故。16时53分许，覃塘区应急管理局向覃塘区人民政府、贵港市应急管理局报告了事故。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员及时向项目负责人进行了报告，在现场互救未成功的情况下，及时拨打119、120电话求救。

119、120队伍在接到报警后均第一时间赶到事故现场。

（三）善后处置情况

接到事故报告后，黄练镇人民政府、黄练派出所、区应急管理局、区工信局等相关单位指派专人负责协调企业与死者家属进行沟通，积极对死者家属进行安抚，稳定死者家属情绪。2024年8月16日，李*、华鑫公司和徐**家属就经济赔偿问题进行了协商，达成了一致赔偿意见，并签订了赔偿协议书，赔偿徐**家属161万元,取得家属谅解。

（四）事故应急处置评估

在此次事故应急处置中，华鑫公司和台泥公司在事故发生后，能及时上报事故并请求救援，相关部门和医疗人员能够及时赶赴现场组织开展或参与应急救援处置，善后工作有序。综合评估：本次事故信息上报、伤员救治、应急救援、善后处理、综合协调等工作及时、有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因

清库工人徐**安全生产意识淡薄，在4#水泥库内的减压锥外侧平台上作业时，擅自解开安全带进入减压锥内部，导致不慎坠落底部钢仓（图3）水泥堆中，窒息死亡。

图3

（二）间接原因

华鑫公司安全生产主体责任落实不到位，未严格对作业人员进行安全教育和培训，未严格督促作业人员遵守劳动纪律和安全操作规程，未能及时发现并制止违章作业行为，在作业中未进行有效的安全技术交底。

四、对事故责任单位以及事故责任者的处理建议

（一）台泥（贵港）水泥有限公司能够按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，与工程承包单位签订专门的安全生产管理协议，对工程承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，并进行安全检查，已经履行安全生产责任。建议对其免除事故责任追究。

（二）盐城市华鑫高空建筑防腐有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未严格教育和有效督促从业人员严格执行本单位的规则、制度和安全操作规程，导致发生生产安全事故，造成1人死亡，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定。建议由覃塘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》规定对企业予以行政处罚。

（三）李*，华鑫公司项目经理，作为4#水泥库清库项目负责人，未落实工人安全教育及安全技术交底等工作，未能及时发现并制止违章作业行为，对事故发生负有重要管理责任，建议由覃塘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》规定对其予以行政处罚。

（四）徐**，4#水泥库清库作业人员，在作业过程中擅自解开安全带进入减压锥内部，对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

五、事故整改和防范措施

（一）盐城市华鑫高空建筑防腐有限公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取“血”的教训。认真加强从业人员特别是一线从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解作业场所的危险因素。同时，加大从业人员劳动防护用品佩戴使用的监督和教育，杜绝事故发生。

（二）各乡镇（街道）、各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，履职尽责，加强对企业的安全监管；要吸取事故教训，抓好安全生产排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。

覃塘区黄练镇台泥公司“8·11”

一般高处坠落事故调查组

2024年9月24日