桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4•21”较大中毒和窒息事故整改和防范措施落实情况评估报告

2023年4月21日，在桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场发生一起中毒和窒息事故，致3人死亡。事发后，贵港市人民政府成立了事故调查组，组织开展调查工作，形成《桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”较大中毒和窒息事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），其中提出了事故整改和防范措施建议。2023年6月5日，事故调查报告经贵港市人民政府批复同意。根据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条规定和《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办（2021）4号）精神，经贵港市人民政府同意，2024年5月，贵港市安委会办公室组织评估工作组对事故整改和防范措施落实情况进行评估。现将评估有关情况报告如下：

一、评估工作开展情况

贵港市安委会办公室成立了由应急管理部门分管领导任组长，公安部门、农业农村部门、人力资源和社会保障部门、总工会等部门业务骨干为组员的评估工作组，制定了《桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”较大中毒和窒息事故整改和防范措施落实情况评估工作方案》，明确了评估工作步骤和成员职责分工，认真开展评估工作。本次评估工作邀请市纪委监委同步开展生产安全事故整改和防范措施落实情况监督检查。

2024年5月15日，评估工作组赴桂平市人民政府，采取听取汇报、调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场核查等方式开展评估工作。2024年6月，评估工作组起草形成了整改和防范措施落实情况评估报告初稿，经评估工作组成员充分讨论形成最终评估报告送审稿。

二、总体评估意见

评估工作组认为，桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场和桂平市人民政府及有关部门认真吸取此次事故教训，按照贵港市人民政府批复的《事故调查报告》的要求，落实对事故责任单位及人员的行政处罚，基本落实了事故整改和防范措施建议。
三、对有关单位和责任人员的处理意见落实情况

（一）行政处罚落实情况。

1．事故责任单位

桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场。祥大养殖场未有效落实安全生产主体责任。未按照有关规定建设猪场沉淀池，沉淀池间内无抽风排气设备，人孔口无固定盖板，造成沉淀池内大量硫化氢等有毒有害气体积聚；未与承租人签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租人的安全生产工作统一协调、管理；未取得动物防疫条件合格证从事生猪养殖活动等问题，建议由桂平市农业农村局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条［1］、《中华人民共和国动物防疫法》第九十八条［2］进行行政处罚。祥大养殖场实际养殖规模超过备案规模而未按规定进行环境影响评价等问题，建议由生态环境部门按照《畜禽规模养殖污染防治条例》第三十八条［3］进行行政处罚。

处理落实情况：该养殖场违反了《中华人民共和国动物防疫法》有关规定，依照《中华人民共和国动物防疫法》第九十八条第（一）项的规定，桂平市农业农村局于2023年8月3日作出了《行政处罚决定书》（浔农（防疫）罚〔2023〕7号），给予罚款9000元的行政处罚决定，该公司已履行行政处罚决定，已结案。但桂平市农业农村局对祥大养殖场未与承租人签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租人的安全生产工作统一协调、管理的违法行为，未严格按照《调查报告》要求，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条对该养殖场进行行政处罚，也未说明不予处罚的理由。桂平生态环境局未按照《畜禽规模养殖污染防治条例》第三十八条规定对该养殖场进行行政处罚，理由是承包经营人梁壮森、吴炽桓、梁睦彩因＂4·21＂事故均已死亡，且事发后养殖场已停止养殖。根据上述情况和《环境行政处罚办法》第七条＂【不予处罚情形】违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚＂的规定，经研究决定，终止对梁壮森、吴炽桓、梁睦彩承包经营养殖厂期间存在的养殖规模超出备案养殖规模而未按要求进行环境影响评价违法行为的立案查处工作。　

2．事故有关责任人

因桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”事故是一起因养殖场工作人员在非生产经营活动中意外掉落沉淀池，施救人员盲目进入沉淀池施救，造成相继中毒和窒息死亡的较大非生产安全责任事故，故没有对有关公职人员的处理的情况。

桂平市农业农村局、木根镇人民政府分别向桂平市人民政府作了检查。贵港市桂平生态环境局向贵港市生态环境局作了检查。桂平市人民政府向贵港市人民政府作了检查。

四、事故整改和防范措施落实情况

（一）加强全员安全教育培训。组织安全生产培训及安全生产演练，紧绷安全生产不放松。2023年5月，召开桂平市水产畜牧兽医行业消防安全，安全生产培训会议，2023年6月，由贵港市农业农村局、桂平市农业农村局和社步镇人民政府组织养殖场代表、养殖农牧公司，在社步某养殖场组织召开2023年贵港市畜禽养殖场安全生产培训和安全生产应急演练现场会、2023年8月，组织各乡镇农业农村中心及养殖场代表参加全区养殖场有限空间作业安全生产工作视频会，并督促养殖农牧公司对合作养户开展安全生产培训，如双胞胎公司、温氏公司、汉世伟公司等通过现场救援演练、生产安全巡查、线上安全生产培训等方式，强化公司员工、合作养户、饲养工人等安全生产意识和风险防范知识。

（二）开展畜牧兽医安全生产风险隐患排查整治。结合畜牧兽医工作，抓好安全生产风险隐患排查整治，提高养殖场（户）安全生产意识。2024年4月，印发了《关于协助做好畜禽养殖（户）粪污设施配套和资源化利用相关工作的函》，组织各乡镇对辖区养殖场（户）开展安全生产风险隐患排查整治，重点检查用水用电、机械操作安全以及沼气池、化粪池等有限空间防范管理措施落实情况。检查发现的安全隐患，督促企业及时整改，切实消除安全隐患。

（三）通报安全事故（事件）案例警钟长鸣。适时通过文件、警示视频、工作群等方式，及时向各乡镇农业农村中心相关人员通报区内外安全事故（事件）案例，以案促改，不断强化畜禽生产企业的安全生产意识和风险防范。督促农牧企业组织力量，加强员工与合作养户的安全生产培训，督促企业严格落实安全生产主体责任，对各类安全生产案例举一反三，加强安全督查检查，重视发现的问题，加大整改力度，消除隐患，巩固畜牧业安全生产。

（四）严格落实生态环境监督管理职责。由贵港市桂平生态环境局、市农业农村局、各乡镇人民政府等多部门联合开展养殖场环境治理设施和突出环境问题排查，对31家大型规模养殖场、11家规模畜禽养殖场粪污处理设施装备进行抽查。组织开展养殖业突出环境问题整治工作，截至目前已排查突出环境问题50余个，同步开展整改工作。按规定严格审批超备案规模养殖企业的环评报告，做到从源头做好把关，“4.21”事故后，全市批复6家规模养殖场环评报告，214个畜禽养殖项目建设单位通过环境影响登记表备案系统进行备案，所有备案项目均纳入日常“双随机”执法检查监管，共开展“双随机”执法检查抽查养殖场27家，处置超规模未开展环评备案养殖企业1家，罚没款65113元。

五、相关工作建议

评估组通过评估，认为事故发生单位和地方人民政府及有关部门，还需要深刻汲取事故教训，请各单位再次组织全体人员原原本本学习事故调查报告，开展警示教育，举一反三，压实生猪养殖单位安全生产主体责任。提出如下建议：

（一）提高政治站位，贯彻新发展理念。全面贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，强化底线思维和红线意识，提高政治站位，弘扬“生命至上、安全第一”的思想，要完整、准确、全面贯彻新发展理念，统筹好发展和安全两件大事，深刻认识安全是发展的基础，始终把安全生产工作放在第一位，切实解决思想认知不足、安全发展理念不牢和抓落实存在很大差距等突出问题。

（二）农业农村部门要深刻汲取事故教训，采取有力措施堵塞安全漏洞。要认真汲取本次事故及2024年平南县康世达生猪养殖有限公司“1·16”较大坍塌事故的深刻教训，以两起事故为反面教材，在全系统组织开展警示教育，举一反三，紧紧抓住农业农村建设领域的关键环节和突出矛盾问题，深化行业领域风险分级防控和隐患排查治理“双重预防”体系建设，认真化解风险，彻底根治隐患，确保全市设施农业建设和经营项目安全运行。

（三）各生产经营单位要深刻汲取事故教训，进一步落实安全生产主体责任。严格遵守和执行安全生产法律法规和技术标准，加大安全生产投入，健全安全管理机构。企业主要负责人、实际控制人要切实承担安全生产第一责任人的责任，在设施农业建设项目进行基坑开挖、高支模、有限空间、大跨度结构等危大工程分部分项施工前主动向有关部门报告并请求安全技术指导。加强现场作业安全管理，坚决杜绝违章指挥违章作业和违反劳动纪律行为，从源头上遏制生产安全事故发生。

桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”

较大中毒和窒息事故整改和防范措施

落实情况评估工作组
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